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Vírus HIV

O Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) é um retrovírus que ataca o sistema imunológico, principalmente os linfócitos T CD4+, levando à síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Desde sua identificação na década de 1980, transformou-se em uma pandemia global, mas avanços significativos no tratamento e prevenção têm transformado o HIV de uma sentença de morte em uma condição crônica manejável.

Estrutura do vírus HIV
Estrutura do HIV-1 mostrando envelope, proteínas virais e genoma RNA.

Epidemiologia Global

Dados Atuais (2023)

Vivendo com HIV: 39 milhões globalmente.

Novas infecções: 1.3 milhões/ano.

Óbitos relacionados: 630.000/ano.

Terapia antirretroviral: 29.8 milhões em tratamento (76% dos diagnosticados).

Regiões mais afetadas: África Subsaariana (67% dos casos).

Brasil

Casos acumulados: 1.2 milhões (1980-2022).

Novos casos/ano: 40.000-50.000.

Taxa de detecção: 17.1/100.000 hab.

Transmissão: Sexual (87%), vertical (3%), sanguínea (2%).

Política: Universalidade do tratamento, distribuição gratuita de ARVs.

Estrutura e Classificação Viral

Classificação

  • Família: Retroviridae.
  • Subfamília: Orthoretrovirinae.
  • Gênero: Lentivirus.
  • Tipos: HIV-1 (pandêmico) e HIV-2 (menos patogênico, África Ocidental).
  • Grupos HIV-1: M (major), O (outlier), N, P.
  • Subtipo M: A-D, F-H, J, K e CRFs (formas recombinantes).

Estrutura Viral

  • Genoma: 2 cópias de RNA fita positiva, 9.8kb.
  • Proteínas estruturais:
    • Gag: p24 (capsídeo), p17 (matriz), p9/p6 (nucleocapsídeo)
    • Pol: Transcriptase reversa, integrase, protease
    • Env: gp120 (superfície), gp41 (transmembrana)
  • Genes regulatórios: tat, rev, nef, vif, vpr, vpu (HIV-1)/vpx (HIV-2).
  • Envelope: Glicoproteínas derivadas da membrana celular.

Ciclo Replicativo

1. Ligação e Entrada

  • Receptor primário: CD4+ (linfócitos T, monócitos, macrófagos, células dendríticas).
  • Co-receptores: CCR5 (infeccção inicial, macrófago-trófica), CXCR4 (linfócito-trófica, doença avançada).
  • Ligação: gp120 ao CD4 → mudança conformacional → ligação ao co-receptor.
  • Fusão: gp41 media fusão envelope-membrana celular.
  • Inibidores de entrada: Maraviroc (CCR5), enfuvirtida (gp41).

2. Transcriptase Reversa e Integração

  • Transcriptase reversa: RNA → DNA proviral (cDNA).
  • Integrase: Transporta cDNA para núcleo, integra no DNA celular.
  • Provírus: Forma latente integrada, permanente.
  • Alvos terapêuticos: ITRNs, ITRNNs, inibidores de integrase.

3. Transcrição e Montagem

  • Transcrição: Por RNA polimerase II celular.
  • Processamento: Splicing alternativo gera múltiplos mRNAs.
  • Tradução: Poliproteínas Gag, Gag-Pol, Env.
  • Montagem e brotamento: Na membrana plasmática.
  • Maturação: Protease cliva poliproteínas → vírus infeccioso.
  • Inibidores de protease: Bloqueiam esta etapa final.

Transmissão

Vias de Transmissão

Sexual (principal):

  • Anal receptivo (maior risco)
  • Vaginal receptivo
  • Oral (baixo risco)
  • Fatores: Presença de ISTs, carga viral, práticas

Sanguínea:

  • Compartilhamento de agulhas/seringas
  • Transfusão (risco mínimo com triagem)
  • Acidentes ocupacionais (0.3% risco)

Vertical (materno-fetal):

  • Gestacional (in útero)
  • Parto (perinatal)
  • Aleitamento (pós-natal)
  • Risco sem intervenção: 15-45%
  • Com intervenção: <1%

Fatores que Influenciam a Transmissão

Carga viral: Principal determinante (indetectável = intransmissível - I=I).

Presença de ISTs: Especialmente úlceras genitais.

Práticas sexuais: Tipo de relação, uso de preservativo.

Circuncisão masculina: Reduz risco heterossexual em ~60%.

Coinfecções: Herpes, sífilis aumentam risco.

Fase da infecção: Aguda (alta viremia) e avançada (alta carga).

Patogênese e História Natural

Fase Aguda (Primoinfecção)

  • Tempo: 2-4 semanas após infecção.
  • Sintomas: Síndrome mononucleose-like (50-90%): febre, faringite, linfadenopatia, rash, úlceras mucocutâneas.
  • Viremia: Muito alta (10⁶-10⁸ cópias/mL).
  • CD4: Queda transitória.
  • Importância: Alta transmissibilidade, diagnóstico difícil (soroconversão em andamento).

Fase Crônica/Latência Clínica

  • Duração: 2-10 anos (sem tratamento).
  • Sintomas: Poucos ou nenhuns.
  • CD4: Declínio gradual (50-100 células/ano).
  • Carga viral: "Set point" estabelecido (preditor de progressão).
  • Replicação ativa: Contínua em tecidos linfoides.

AIDS (Fase Avançada)

  • Definição: CD4 <200 células/mm³ ou doença definidora de AIDS.
  • Sintomas constitucionais: Febre, sudorese noturna, perda de peso >10%.
  • Infecções oportunistas: PCP, toxoplasmose, CMV, MAC, criptococose.
  • Neoplasias: Sarcoma de Kaposi, linfomas, câncer cervical invasivo.
  • Doenças neurológicas: Demência associada ao HIV, neuropatia.

Mecanismos de Depleção de CD4

  • Lise direta: Por replicação viral.
  • Apoptose: De células infectadas e não infectadas ("bystander killing").
  • Citotoxicidade: Mediada por células CD8+.
  • Exaustão imune: Ativação crônica do sistema imune.
  • Destruição da arquitetura lfoide: Fibrose de linfonodos.
  • Produção deficiente: Na medula óssea e timo.

Diagnóstico

Testes de Triagem

4ª geração (Ag/Ac): Detecta p24 (antígeno) e anticorpos, positivo em 2-3 semanas.

Testes rápidos: Imunocromatografia, resultado em 15-30 minutos.

Auto-teste: Disponível, swab oral ou sangue ponta de dedo.

Janela imunológica: 22 dias para 4ª geração, 12 semanas para garantia.

Política brasileira: Testagem universal em serviços de saúde.

Testes Confirmatórios

Western blot/Imunoblot: Padrão-ouro tradicional.

Teste diferencial: Distingue HIV-1/HIV-2.

PCR: DNA proviral ou RNA viral (carga viral).

Teste de antígeno p24 isolado: Para diagnóstico precoce.

Algoritmo: Teste rápido positivo → 4ª geração → confirmatório.

Monitoramento

  • Carga viral (CV): PCR quantitativo, monitora tratamento, objetivo indetectável (<50 cópias/mL).
  • Contagem de CD4: Estadiamento, decisão de profilaxia oportunista.
  • Teste de resistência: Genotipagem (antes de iniciar TARV, falha virológica).
  • Outros: Hemograma, função renal/hepática, lipídios, glicose.

Terapia Antirretroviral (TARV)

Princípios

  • Início precoce: Independente de CD4 (testar e tratar).
  • Combinação: ≥3 drogas de ≥2 classes (alta barreira genética).
  • Adesão: >95% necessária para supressão sustentada.
  • Monitoramento: CV 4-8 semanas após início, depois a cada 3-6 meses.
  • Objetivos: CV indetectável, CD4 >500, qualidade de vida, prevenção.

Esquemas Preferenciais (Brasil, 2023)

  • Primeira linha: 2 ITRNs + 1 Inibidor de integrase.
  • Exemplos:
    • Tenofovir + lamivudina + dolutegravir (TLD)
    • Tenofovir + lamivudina + bictegravir (co-formulado)
    • Tenofovir + emtricitabina + dolutegravir
  • Alternativas: 2 ITRNs + 1 ITRNN (efavirenz) ou + IP potencializado.
  • Dose fixa combinada: Um comprimido ao dia (melhor adesão).

Classes de Antirretrovirais

Inibidores da Transcriptase Reversa

ITRNs:

  • Tenofovir (TDF/TAF): Nefro/osteotoxicidade (TDF)
  • Lamivudina (3TC)/Emtricitabina (FTC): Pouca toxicidade
  • Zidovudina (AZT): Anemia, mielotoxicidade
  • Abacavir (ABC): HSR em HLA-B*5701+

ITRNNs:

  • Efavirenz (EFV): Neuropsiquiátrico, teratogênico
  • Nevirapina (NVP): Rash, hepatotoxicidade
  • Rilpivirina (RPV): Bem tolerado, apenas em CV <100.000

Outras Classes

Inibidores de Protease (IPs):

  • Lopinavir/ritonavir (LPV/r), atazanavir (ATV), darunavir (DRV)
  • Potencializados com ritonavir ou cobicistat
  • Efeitos: Dislipidemia, resistência à insulina, diarreia

Inibidores de Integrase (IIs):

  • Raltegravir (RAL), dolutegravir (DTG), bictegravir (BIC)
  • Bem tolerados, alta potência
  • DTG: Ganho de peso, teratogênico em 1º trimestre

Inibidores de Entrada/Fusão:

  • Enfuvirtide (T-20): Injetável, reserva
  • Maraviroc: Teste de tropismo necessário (apenas CCR5)
  • Ibalizumab: Monoclonal anti-CD4

Prevenção

Prevenção Combinada

  • Preservativo: Masculino e feminino.
  • Testagem regular: Pelo menos uma vez/ano se sexualmente ativo.
  • Tratamento como Prevenção (TasP): I=I (Indetectável = Intransmissível).
  • Profilaxia Pré-Exposição (PrEP): Tenofovir + emtricitabina diária ou sob demanda.
  • Profilaxia Pós-Exposição (PEP): 28 dias de TARV iniciado em até 72h após exposição.
  • Circuncisão masculina: Redução de ~60% na transmissão heterossexual.
  • Redução de danos: Para usuários de drogas injetáveis.
  • Prevenção da transmissão vertical: Testagem gestante, TARV, parto cesárea se CV >1000, não amamentar.

PrEP (Profilaxia Pré-Exposição)

  • Indicações: HSH, pessoas trans, parceiros sorodiscordantes, profissionais do sexo.
  • Esquemas:
    • Diário: 1 comp/dia de TDF/FTC
    • Sob demanda (2+1+1): 2 comps 2-24h antes, 1 comp 24h após primeira dose, 1 comp 48h após
  • Eficácia: >90% se aderente.
  • Monitoramento: Testagem HIV/ISTs a cada 3 meses, função renal.

Comorbidades e Coinfecções

Coinfecções Importantes

  • Tuberculose: Principal causa de morte em HIV+.
  • Hepatites B e C: Progressão acelerada para cirrose/HCC.
  • ISTs: Sífilis (mais grave, neurossífilis precoce).
  • Infecções oportunistas: PCP, toxoplasmose, CMV, MAC.
  • COVID-19: Maior risco de desfechos graves se CD4 baixo/ CV alta.

Comorbidades Não Infecciosas

  • Cardiovasculares: Aumento de risco 1.5-2x (inflamação crônica + ARVs).
  • Renal: Nefropatia por HIV, toxicidade de ARVs (tenofovir).
  • Ósseas: Osteopenia/osteoporose (40-70%).
  • Neurocognitivas: HAND (distúrbio neurocognitivo associado ao HIV).
  • Metabólicas: Dislipidemia, resistência à insulina, lipodistrofia.
  • Neoplasias: Aumento de certos cânceres não-AIDS (pulmão, anal).

Cura e Vacinas

Casos de Cura

"Berlin Patient": Timothy Brown, transplante de medula de doador CCR5Δ32/Δ32 (2007).

"London Patient": Adam Castillejo, similar (2019).

"Düsseldorf Patient": Terceiro caso relatado (2023).

"New York Patient": Primeira mulher, transplante de sangue de cordão (2022).

Mecanismo: Transplante alogênico com células resistentes ao HIV (CCR5Δ32).

Limitações: Não escalável, alto risco, para pacientes com hematológicas.

Pesquisa de Vacinas

Desafios: Variabilidade viral, integração, latência, evasão imune.

Estratégias:

  • Vacinas de subunidade (gp120): RV144 (modesta eficácia 31%)
  • Vetores virais: Ad5 (aumentou risco no STEP), mosaic (em estudo)
  • mRNA: Tecnologia COVID-19 aplicada ao HIV
  • Anticorpos amplamente neutralizantes (bNAbs): Passiva, terapia

Ensaio Uhambo: Vacina ALVAC/gp120 no sul da África (eficácia 25%).

Perspectiva: Desafio contínuo, foco em cura funcional (controle sem ARVs).

Questões para Estudo e Reflexão

Perguntas para Fixação

  1. Descreva o ciclo replicativo do HIV, destacando os alvos das diferentes classes de antirretrovirais.
  2. Compare as fases da infecção pelo HIV quanto às características clínicas, virais e imunológicas.
  3. Explique o princípio "I=I" (Indetectável = Intransmissível) e suas implicações para prevenção.
  4. Quais são os principais esquemas de primeira linha para TARV no Brasil e seus princípios de seleção?
  5. Descreva as estratégias de prevenção combinada do HIV e sua eficácia relativa.

Caso Clínico para Análise

Paciente: Homem, 32 anos, relacionamento estável com parceiro há 2 anos.

História: Fez teste rápido de HIV positivo em campanha. Assintomático. Parceiro também testou positivo há 1 ano e está em TARV com CV indetectável.

Exames: CD4: 480 células/mm³, CV: 45.000 cópias/mL, sorologia para sífilis e hepatites negativas.

Discuta:

  1. Qual o provável estágio da infecção?
  2. Qual esquema de TARV iniciar e por quê?
  3. Que orientações sobre prevenção dar ao casal?
  4. Que exames de monitoramento solicitar e quando?
  5. Como abordar adesão ao tratamento?

Análise de Política Pública

Cenário: Município com aumento de novos casos em jovens HSH.

Elabore um plano de intervenção contendo:

  1. Estratégias de testagem (onde, como, população-alvo)
  2. Expansão de PrEP (critérios, locais de oferta, captação)
  3. Educação em saúde (mensagens, canais, parcerias)
  4. Combate ao estigma (estratégias comunitárias)
  5. Monitoramento e avaliação (indicadores)

Discussão sobre Ética e Direitos

Tema: "Notificação obrigatória de parceiros vs. confidencialidade no HIV"

Argumentos a favor da notificação: Direito do parceiro de se proteger, saúde pública, dever ético.

Argumentos contra: Violação de confidencialidade, desincentivo ao teste, risco de violência.

Proponha: Um protocolo ético que equilibre ambos os valores.