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Rubéola

A rubéola, também conhecida como sarampo alemão, é uma doença viral exantemática geralmente benigna em crianças e adultos, mas com consequências devastadoras quando adquirida durante a gestação, podendo causar a síndrome da rubéola congênita (SRC) com graves malformações fetais. A vacinação universal tem sido fundamental para o controle e eliminação desta doença.

Estrutura do vírus da rubéola
Vírus da rubéola, membro da família Togaviridae, gênero Rubivirus.

História e Epidemiologia

Descoberta

1814: Primeira descrição como doença distinta do sarampo.

1941: Gregg descreve associação com catarata congênita.

1962: Isolamento do vírus por Weller e Neva.

1969: Desenvolvimento da primeira vacina.

Importância: Primeira doença reconhecida como teratogênica viral.

Epidemiologia Global

Pré-vacina: Epidemias cíclicas a cada 6-9 anos.

SRC: 100.000 casos/ano mundialmente na era pré-vacinal.

Eliminação: Américas certificadas livres em 2015.

Atual: Ainda endêmica em algumas regiões da África e Ásia.

Meta OMS: Eliminação global até 2030.

Agente Etiológico: Rubivirus

Classificação

  • Família: Togaviridae.
  • Gênero: Rubivirus (único membro).
  • Genoma: RNA fita simples positiva, envelopado.
  • Antígenos: E1 e E2 (envelope), C (capsídeo).
  • Estabilidade: Sensível a solventes lipídicos, calor, pH ácido.
  • Genótipo único: Um só sorotipo, imunidade permanente após infecção.

Patogênese

  • Porta de entrada: Trato respiratório superior.
  • Replicação inicial: Nasofaringe, linfonodos cervicais.
  • Viremia: 5-7 dias após infecção, antes do exantema.
  • Disseminação: Para pele, outros órgãos.
  • Mecanismo teratogênico: Infecção de células endoteliais placentárias, isquemia fetal.

Transmissão

Vias

  • Aérea: Gotículas respiratórias (principal).
  • Contato direto: Com secreções nasofaríngeas.
  • Vertical: Transplacentária (congênita).
  • Período de transmissibilidade: 1 semana antes até 1 semana após início do exantema.
  • Pico: Período prodrômico e primeiros dias do exantema.

Epidemiologia

  • Reservatório: Exclusivamente humano.
  • Suscetíveis: Crianças não vacinadas, adultos jovens sem imunidade.
  • Imunidade: Natural (após doença) ou vacinal duradoura.
  • Surto típico: Escolas, quartéis, locais de aglomeração.

Rubéola Pós-Natal (Adquirida)

Período de Incubação

Duração: 14-21 dias (média 16-18 dias).

Fases:

  1. Infecção e replicação local (1-7 dias)
  2. Viremia primária (7-14 dias)
  3. Disseminação e replicação secundária
  4. Exantema (14-21 dias)

Período Prodrômico

Duração: 1-5 dias, pode estar ausente em crianças.

Sintomas:

  • Febre baixa (≤38.5°C)
  • Mal-estar, cefaleia leve
  • Conjuntivite discreta
  • Coriza, tosse
  • Linfadenopatia (occipital, retroauricular, cervical posterior)

Adenopatia: Característica, dolorosa, precede o exantema.

Exantema

  • Início: Face, progride cefalocaudalmente em 24h.
  • Características: Maculopapular, róseo, discreto.
  • Distribuição: Mais evidente no tronco, pode coalescer.
  • Duração: 1-3 dias (daí "sarampo de 3 dias").
  • Desaparecimento: Sem descamação ou hiperpigmentação.
  • Enantema: Manchas de Forchheimer (petéquias no palato mole) em 20%.

Formas Atípicas

  • Subclínica: 25-50% das infecções, especialmente em crianças.
  • Sem exantema: Apenas sintomas respiratórios + adenopatia.
  • Recidivante: Rara, exantema recorrente.

Complicações em Adultos

Artrite e Artralgia

  • Frequência: Até 70% das mulheres adultas.
  • Localização: Mãos, punhos, joelhos (simétrica).
  • Início: Após exantema, pode precedê-lo.
  • Duração: Dias a semanas, raramente crônica.
  • Mecanismo: Deposição de complexos imunes.

Outras Complicações (Raras)

  • Encefalite: 1:6000 casos, geralmente em adultos.
  • Púrpura trombocitopênica: 1:3000 casos, mais em crianças.
  • Orquite: Homens adultos.
  • Neurite: Síndrome do túnel do carpo transitória.
  • Miocardite: Muito rara.

Síndrome da Rubéola Congênita (SRC)

Risco por Trimestre

1º trimestre: 85% risco de infecção fetal, 90% risco de SRC.

2º trimestre: Risco diminui progressivamente.

Após 20 semanas: Risco baixo, geralmente sem sequelas.

Fatores: Idade gestacional, estado imune materno.

Mecanismo Teratogênico

Infecção placentária: Vasculite, isquemia fetal.

Citólise: Destruição direta de células em divisão.

Apoptose: Induzida pelo vírus.

Alteração mitótica: Inibição da divisão celular.

Efeito crônico: Infecção persistente com produção contínua de vírus.

Manifestações Clássicas (Triade)

  • Cardíacas (50-80%):
    • Persistência do canal arterial (PDA)
    • Estenose de artéria pulmonar
    • Comunicação interventricular (CIV)
  • Oculares (50-80%):
    • Catarata (uni/bilateral, central)
    • Glaucoma
    • Retinopatia ("sal e pimenta")
    • Microftalmia
  • Auditivas (60-90%):
    • Surdez sensorioneural (uni/bilateral)
    • Graus variáveis
    • Pode ser única manifestação

Outras Manifestações

  • Neurológicas: Microcefalia, retardo mental, meningoencefalite.
  • Hematológicas: Púrpura ("blueberry muffin baby"), anemia, trombocitopenia.
  • Hepatoesplenomegalia: Icterícia, hepatite.
  • Ósseas: Lesões líticas em metáfises (raios-X).
  • Endócrinas: Diabetes mellitus tipo 1 (tardia), tireoidite.
  • Cutâneas: Dermatite esfoliativa.

Formas da SRC

  • Expanded rubella syndrome: RN com múltiplas anomalias graves.
  • SRC tardia: Manifestações que aparecem meses/anos após (diabetes, panencefalite progressiva).
  • Infecção subclínica: Sem anomalias ao nascimento, pode desenvolver sequelas tardias.
  • Aborto/óbito fetal: Em infecções graves no 1º trimestre.

Diagnóstico

Rubéola Adquirida

Clínico: Suspeita em paciente com exantema + adenopatia occipital/retroauricular.

Sorológico:

  • IgM: Positivo 4-5 dias após exantema, persiste 4-12 semanas
  • IgG: Aparece após IgM, aumento de 4x em pares de soros
  • Avidez: Baixa = infecção recente (<3 meses)

Isolamento viral: Secreção nasofaríngea, urina, sangue (difícil).

PCR: Detecta RNA viral em amostras clínicas.

Rubéola Congênita

RN: IgM no sangue de cordão ou periférico (após 1 mês).

PCR: Líquido amniótico, sangue, urina, swab oral.

Isolamento viral: Faringe, urina, LCR (até 1 ano).

IgG persistente: Além de 6-12 meses (materno desaparece em 6-8 meses).

Triagem neonatal: Teste do pezinho ampliado em áreas de risco.

Tratamento e Prevenção

Rubéola Adquirida

  • Sintomático: Repouso, hidratação, antipiréticos.
  • Isolamento: Respiratório até 7 dias após início do exantema.
  • Contatos suscetíveis: Vacinação dentro de 72h pode prevenir.
  • Gestantes expostas: Avaliação sorológica imediata.

Rubéola Congênita

  • Multidisciplinar: Cardiologia, oftalmologia, otorrinolaringologia, neurologia.
  • Cirúrgico: Correção cardíaca, catarata (após 6-8 semanas).
  • Reabilitação: Aparelho auditivo, educação especial.
  • Isolamento: RN elimina vírus até 1 ano (precauções).
  • Monitoramento: Audição, visão, desenvolvimento, diabetes.

Vacinação

Vacinas Disponíveis

Monovalente: RA 27/3 (cepa atenuada em fibroblastos humanos).

Combinadas:

  • Dupla viral (SR): Sarampo + Rubéola
  • Tríplice viral (MMR): Sarampo + Caxumba + Rubéola
  • Tetra viral (MMRV): + Varicela

Eficácia: >95% após 1 dose, >99% após 2 doses.

Duração: Provavelmente vitalícia.

Esquema Vacinal

Brasil (PNE):

  • 1ª dose: 12 meses (tríplice viral)
  • 2ª dose: 15 meses (tetra viral) ou 4-6 anos (tríplice)

Catch-up: Adolescentes e adultos sem comprovação de 2 doses.

Gestantes: Contraindicada, aguardar 1 mês após vacina para engravidar.

Efeitos adversos: Leves (febre, exantema, artralgia).

Estratégias de Eliminação

  • Vacinação universal: Duas doses na infância.
  • Campanhas de seguimento: Para adolescentes e adultos jovens.
  • Vigilância: Casos de exantema, SRC, surtos.
  • Triagem pré-concepcional: Imunidade em mulheres em idade fértil.
  • Bloqueio: Vacinação de contatos em surtos.

Vigilância Epidemiológica

Definições de Caso

  • Suspeito: Paciente com exantema maculopapular + febre + linfadenopatia/artralgia/conjuntivite.
  • Confirmado: Laboratorial (IgM+, isolamento, PCR) ou vínculo epidemiológico.
  • SRC confirmada: RN com anomalias + confirmação laboratorial.
  • SRC provável: Duas manifestações da tríade clássica sem confirmação.

Notificação e Investigação

  • Imediata: Todos os casos suspeitos.
  • Investigación: Fonte de infecção, contatos, busca de suscetíveis.
  • Coleta: Amostra para sorologia (sangue) e PCR (swab orofaríngeo, urina).
  • Classificação: Importada, relacionada à importação, endêmica.

Questões para Estudo e Reflexão

Perguntas para Fixação

  1. Descreva as manifestações clínicas da rubéola adquirida e os achados característicos ao exame físico.
  2. Explique a relação entre a idade gestacional na infecção materna e o risco/gravidade da síndrome da rubéola congênita.
  3. Compare os mecanismos diagnósticos para rubéola adquirida e congênita.
  4. Quais são as estratégias vacinais para eliminação da rubéola e prevenção da SRC?
  5. Descreva a investigação epidemiológica de um caso suspeito de rubéola.

Caso Clínico para Análise

Paciente: Mulher, 28 anos, gestante de 10 semanas, pré-natal.

História: Contato há 2 semanas com sobrinha que teve doença exantemática. Desenvolveu febre baixa, adenopatia cervical, e há 2 dias exantema maculopapular discreto que sumiu hoje.

Exames: Sorologia: IgG positivo, IgM positivo, avidez baixa.

Discuta:

  1. Qual o diagnóstico e sua confirmação?
  2. Qual o risco para o feto e possíveis consequências?
  3. Que investigações fetais estão indicadas e quando?
  4. Quais as opções de manejo e aconselhamento à paciente?
  5. Que medidas devem ser tomadas para familiares?

Plano de Eliminação

Cenário: Região com baixa cobertura vacinal e casos esporádicos de rubéola.

Elabore um plano de ação contendo:

  1. Avaliação da situação (coberturas, suscetíveis, vigilância)
  2. Campanha de vacinação (grupos-alvo, estratégias)
  3. Fortalecimento da vigilância (definições, fluxos, laboratório)
  4. Prevenção da SRC (rastreio pré-concepcional, gestantes)
  5. Monitoramento e avaliação (indicadores)

Discussão sobre Vacinação

Tema: "Vacinação contra rubéola em homens: necessidade de saúde pública ou desperdício de recursos?"

Argumentos a favor: Imunidade de rebanho, proteção de mulheres suscetíveis, eliminação do vírus.

Argumentos contra: Custo, foco em mulheres em idade fértil seria suficiente, outras prioridades.

Baseado em evidências: Qual estratégia é mais custo-efetiva para eliminação?