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Raiva

A raiva é uma encefalomielite viral aguda, quase invariavelmente fatal, causada por vírus do gênero Lyssavirus. Transmitida principalmente pela mordida de animais infectados, caracteriza-se por um quadro neurológico dramático com hidrofobia e aerofobia, seguido de coma e óbito. A profilaxia pós-exposição eficaz e oportuna é crucial para prevenir a doença.

Vírus da raiva com formato de bala
Vírus da raiva, mostrando sua característica forma de projétil ou bala.

Epidemiologia Global

Mortalidade

Óbitos: 59.000/ano mundialmente (estimativa OMS).

Regiões: 95% na Ásia e África.

Subnotificação: Mortalidade real pode ser maior.

Letalidade: Próxima de 100% após início dos sintomas.

Brasil

Casos humanos: 10-40/ano, em queda constante.

Reservatórios:

  • Urbana: Cães e gatos (controlada)
  • Silvestre: Morcegos (principal), raposas, guaxinins

Estados: Norte e Nordeste concentram mais casos.

Sucesso: Eliminação da raiva canina em muitas áreas.

Agente Etiológico: Lyssavirus

Classificação

  • Família: Rhabdoviridae.
  • Gênero: Lyssavirus (16 espécies, 7 genótipos).
  • Principal: Vírus da raiva (genótipo 1).
  • Outros: Vírus Mokola, Duvenhage, Lagos bat, etc.
  • Morfologia: Forma de bala/projétil, 180×75nm, envelopado.
  • Genoma: RNA fita simples negativa.

Patogênese

  • Inoculação: Saliva contaminada em ferida/mucosa.
  • Replicação local: Músculo estriado (período de incubação).
  • Neurotropismo: Ligação a receptores nicotínicos, neural CAM.
  • Transporte retrógrado axonal: Via nervos periféricos até SNC (3-5 mm/h).
  • Replicação no SNC: Neurônios do corno anterior, tronco cerebral, sistema límbico.
  • Disseminação centrífuga: Para glândulas salivares, pele, outros órgãos.

Transmissão e Reservatórios

Animais Reservatórios

  • Mundial: Cães (99% dos casos humanos).
  • Américas: Morcegos hematófagos (vampiro) e não hematófagos.
  • Europa: Raposas, texugos.
  • Ásia/Africa: Cães, chacais, mangustos.
  • Outros: Guaxinins, gambás, furões.

Vias de Transmissão

  • Mordida: Principal (saliva contaminada).
  • Arranhadura/Lambedura: Se houver solução de continuidade.
  • Aerossóis: Cavernas com morcegos, laboratório.
  • Transplante: Córnea, órgãos sólidos (raríssimo).
  • Vertical: Teórica, não bem documentada.

Período de Incubação e Fatores de Risco

Duração

Média: 1-3 meses.

Variação: 5 dias a vários anos (raramente >1 ano).

Fatores que encurtam:

  • Mordida profunda/múltipla
  • Inervação rica (face, mãos)
  • Proximidade do SNC (cabeça, pescoço)
  • Crianças (mais curto que adultos)

Fatores que Influenciam

Animal agressor: Espécie, localização da raiva.

Ferida: Gravidade, número, profundidade.

Vírus: Cepa, quantidade inoculada.

Hospedeiro: Idade, estado imune, tratamento prévio.

Importância: Determina urgência da profilaxia.

Formas Clínicas

Fase Prodrômica (2-10 dias)

  • Sintomas inespecíficos: Febre, cefaleia, mal-estar, anorexia.
  • Sintomas locais: Parestesia, dor, prurido no local da mordida (80%).
  • Alterações psicológicas: Ansiedade, irritabilidade, depressão.

Fase Neurológica Aguda

  • Raiva furiosa (80%):
    • Hidrofobia: Espasmos dolorosos da faringe/laringe ao tentar beber
    • Aerofobia: Espasmos com corrente de ar
    • Hiperexcitabilidade: A estímulos sensoriais
    • Autonomia: Hipersalivação, piloereção, priapismo
    • Alteração mental: Agitação, alucinações, comportamento bizarro
    • Períodos de lucidez entre crises
  • Raiva paralítica (20%):
    • Paralisia flácida ascendente (similar a Guillain-Barré)
    • Começa no membro mordido, progride simetricamente
    • Menos agitação, mais depressão do SNC
    • Mais comum em mordidas por morcegos

Fase de Coma e Óbito

  • Início: 2-10 dias após fase neurológica.
  • Coma: Progressivo para morte cerebral.
  • Causa de morte: Parada respiratória, arritmias, hipotensão.
  • Duração total: 2-10 dias (raramente >14 dias).
  • Sobrevida: Apenas alguns casos com suporte intensivo (Milwaukee protocol).

Diagnóstico

Em Vida (Humano)

Clínico: Suspeita baseada em história de exposição + sintomas neurológicos característicos.

Laboratorial:

  • PCR: Saliva, LCR, biópsia de pele nucal (folículos pilosos)
  • Imunofluorescência: Biópsia de pele, córnea (raramente feito)
  • Isolamento viral: Inoculação em camundongos ou cultivo celular
  • Sorologia: Aumento de anticorpos no soro ou LCR (tardia)

Importante: O diagnóstico pré-morte é difícil, muitas vezes retrospectivo.

Pós-Morte

Animal:

  • Imunofluorescência direta: Tecido cerebral (padrão-ouro)
  • Isolamento viral: Inoculação em camundongos
  • PCR: Tecido cerebral
  • Teste de negri: Pesquisa de corpúsculos de Negri (30-50% sensibilidade)

Humano: Similar, imuno-histoquímica do tecido cerebral.

Importância: Confirmação para vigilância, manejo de contatos.

Profilaxia Pós-Exposição (PEP)

Avaliação do Risco

  • Tipo de contato:
    • Contato indireto: Sem PEP
    • Contato direto sem ferida: Avaliar
    • Arranhadura/ferida superficial: PEP
    • Mordida única ou múltipla superficial: PEP
    • Mordida única ou múltipla profunda: PEP + soro
  • Animal agressor:
    • Cão/gato saudável, observação por 10 dias
    • Animal raivoso/suspeito/desaparecido: PEP imediata
    • Morcegos, animais silvestres: Considerar PEP

Conduta Local da Ferida

  • Imediata: Lavagem abundante com água e sabão por 15 minutos.
  • Antisséptico: Povidona-iodada ou álcool 70%.
  • Sutura: Evitar se possível, ou atrasar 24-48h.
  • Antibiótico: Se indicado para infecção bacteriana.
  • Soro antitetânico: Se necessário.

Imunoprofilaxia

  • Soro antirrábico (SAR):
    • Indicação: Ferimentos graves, múltiplos, cabeça/pescoço/mãos
    • Dose: 20 UI/kg, infiltração local + resto IM
    • Importância: Neutraliza vírus localmente antes da internalização neural
    • Momento: Idealmente nas primeiras 24h, até 7º dia
  • Vacina:
    • Esquema: 4 doses (dias 0, 3, 7, 14) ou 5 doses (dias 0, 3, 7, 14, 28)
    • Via: Intramuscular deltoide (adultos) ou vasto lateral (crianças)
    • Nunca: Glúteo (menor resposta imune)
    • Imunocomprometidos: 5 doses + título pós-vacinal

Vacinas Antirrábicas

Vacinas de Células (HDCV, PCEC)

Produção: Cultivo em células diploides humanas ou embrionárias de frango.

Vantagens: Alta imunogenicidade, baixa reatogenicidade.

Esquema PEP: 4-5 doses.

Esquema pré-exposição: 3 doses (dias 0, 7, 21/28).

Vacinas de Tecido Nervoso (antigas)

Tipos: Fuenzalida-Palacios (cérebro de camundongo), Semple (cérebro de carneiro).

Problemas: Baixa eficácia, reações neurológicas (neuroparalítica).

Atual: Não recomendadas pela OMS, ainda usadas em poucos países.

Indicações de Vacinação Pré-Exposição

  • Grupos de risco: Veterinários, biólogos, espeleólogos, viajantes para áreas endêmicas.
  • Esquema: 3 doses (0, 7, 21-28 dias).
  • Reforço: Títulos a cada 2 anos (risco contínuo) ou booster após exposição.
  • Vantagem: Elimina necessidade de SAR, reduz esquema PEP para 2 doses.

Controle Animal

Controle da Raiva Canina

  • Vacinação canina: Campanhas anuais de massa (>70% de cobertura).
  • Controle populacional: Esterilização, posse responsável.
  • Vigilância: Investigação de animais mordedores, diagnóstico laboratorial.
  • Educação: População sobre prevenção de mordidas, cuidados com animais.

Controle da Raiva Silvestre

  • Vacinação oral: Iscas com vacina para raposas, guaxinins.
  • Controle de morcegos: Dificultar abrigos em edificações, repelentes.
  • Proteção de animais domésticos: Vacinação de bovinos, equinos em áreas endêmicas.
  • Vigilância ativa: Monitoramento de morcegos encontrados mortos/doentes.

Casos Especiais

Mordidas por Morcegos

  • Risco: Mordidas podem passar despercebidas (dentes pequenos).
  • Indicação de PEP: Contato direto (mordida, arranhadão) ou pessoa dormindo/acordando com morcego no quarto.
  • Captura: Se possível, para diagnóstico (sem risco pessoal excessivo).
  • Educação: Não manipular morcegos, especialmente caídos/doentes.

Gestantes e Crianças

  • Gestantes: PEP indicada se necessário, vacina não é contraindicada.
  • Crianças: Maior risco (altura, curiosidade), PEP conforme indicação.
  • Lactantes: Não contraindica PEP na mãe ou criança.

Pacientes Previamente Vacinados

  • Pré-exposição completa: 2 doses de vacina (dias 0 e 3), sem SAR.
  • PEP anterior completa: Considerar como pré-exposição.
  • Incompleta/há muito tempo: Esquema PEP completo.

Questões para Estudo e Reflexão

Perguntas para Fixação

  1. Descreva a patogênese da raiva desde a inoculação do vírus até o desenvolvimento dos sintomas neurológicos.
  2. Compare as formas furiosa e paralítica da raiva quanto às manifestações clínicas e prognóstico.
  3. Quais são as indicações para uso de soro antirrábico e vacina na profilaxia pós-exposição?
  4. Explique o manejo adequado de uma ferida por mordida animal para prevenção da raiva.
  5. Quais estratégias são eficazes para o controle da raiva urbana e silvestre?

Caso Clínico para Análise

Paciente: Homem, 42 anos, procura PS 2 dias após ser mordido por cão de rua.

História: Mordida na mão direita durante tentativa de alimentar cão errante. Ferida superficial, lavou com água apenas.

Animal: Cão de médio porte, desapareceu após mordida.

Exame físico: Duas marcas de dentes na região tenar direita, sem sinais de infecção.

Discuta:

  1. Qual a conduta em relação ao manejo da ferida?
  2. Está indicada profilaxia pós-exposição? Qual esquema?
  3. Há indicação de soro antirrábico?
  4. Que orientações devem ser dadas ao paciente?

Protocolo de Atendimento

Cenário: Serviço de saúde que atende múltiplos casos de mordidas animais.

Elabore um fluxograma de decisão para PEP contendo:

  1. Avaliação do tipo de contato/ferida
  2. Informações sobre o animal agressor
  3. Indicações de soro e vacina
  4. Esquemas para diferentes situações (pré-vacinados, crianças, etc.)
  5. Orientações de seguimento

Discussão sobre Estratégias de Controle

Tema: "Vacinação oral de animais silvestres vs. controle populacional: estratégias complementares para eliminação da raiva"

Analise:

  • Eficácia das iscas vacinais em diferentes espécies
  • Custo-benefício dos programas de controle
  • Impacto ambiental das diferentes estratégias
  • Sustentabilidade a longo prazo
  • Participação comunitária necessária

Proponha: Um plano integrado para uma região com raiva silvestre.