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Poliomielite

A poliomielite, também conhecida como paralisia infantil, é uma doença viral aguda causada pelo poliovírus, que pode levar a paralisia flácida aguda e sequelas motoras permanentes. Graças às campanhas de vacinação em massa, está próxima da erradicação global, representando um dos maiores sucessos da saúde pública mundial.

Estrutura do poliovírus
Estrutura do poliovírus, um enterovírus RNA que afeta o sistema nervoso.

Epidemiologia e História

Era Pré-Vacinal

Pandemia: Epidemias anuais no verão/outono em países temperados.

Afetados: Principalmente crianças, mas também adultos.

Casos: EUA: 21.000 casos de paralisia/ano no pico (1952).

Impacto: Medo generalizado, fechamento de piscinas, cinemas.

Era Pós-Vacinal

1955: Vacina Salk (injetável, inativada).

1961: Vacina Sabin (oral, atenuada).

1994: Américas certificadas livres da pólio.

2020: África certificada livre da pólio selvagem.

Atual: Apenas 2 países endêmicos (Afeganistão, Paquistão).

Agente Etiológico: Poliovírus

Classificação

  • Família: Picornaviridae.
  • Gênero: Enterovirus.
  • Tipos: 1, 2 e 3 (tipo 1 mais frequente em paralisia).
  • Genoma: RNA simples fita positiva, não envelopado.
  • Resistência: Estável no ambiente, sobrevive no esgoto.

Patogênese

  • Porta de entrada: Trato gastrointestinal (ingestão).
  • Replicação inicial: Tonsilas, placas de Peyer, linfonodos mesentéricos.
  • Viremia primária: Disseminação para sistema reticuloendotelial.
  • Viremia secundária: Para SNC em <1% dos infectados.
  • Neuronotropismo: Neurônios motores do corno anterior da medula, tronco cerebral.

Transmissão

Vias de Transmissão

  • Fecal-oral: Principal via, água e alimentos contaminados.
  • Oral-oral: Gotículas respiratórias, saliva.
  • Período de transmissão: 7-10 dias antes até 6 semanas após início dos sintomas.
  • Maior transmissibilidade: Primeira semana da doença.

Fatores Epidemiológicos

  • Sazonalidade: Verão/outono em climas temperados.
  • Idade: Crianças mais suscetíveis, mas adultos têm maior risco de paralisia.
  • Higiênico-sanitário: Más condições favorecem transmissão.
  • Imunidade: A infecção confere imunidade tipo-específica permanente.

Formas Clínicas

Infecção Assintomática (90-95%)

Características: Sem sintomas, eliminam vírus nas fezes.

Importância: Mantém transmissão na comunidade.

Doença Abortiva (4-8%)

Sintomas: Febre, mal-estar, cefaleia, dor de garganta, vômitos.

Duração: 1-3 dias, recuperação completa.

Diagnóstico: Raramente feito, confundido com outras viroses.

Meningite Asséptica Não Paralisante (1-2%)

  • Sintomas meningeos: Rigidez de nuca, cefaleia intensa, fotofobia.
  • LCR: Pleocitose linfocítica, proteína normal/aumentada, glicose normal.
  • Recuperação: Completa em 5-10 dias.

Forma Paralítica (0.1-1%)

  • Fase prodrômica: Similar à abortiva (1-3 dias).
  • Fase preparalítica: Período livre de sintomas (1-7 dias).
  • Fase paralítica: Retorno da febre, dor muscular, paralisia flácida aguda.
  • Características da paralisia:
    • Assimétrica, proximal > distal
    • Flácida, arreflexia, atrofia posterior
    • Sem alteração sensitiva
    • Progressão por 2-3 dias, estabiliza

Formas de Paralisia

  • Espinal (79%): Membros, tronco, músculos intercostais/diafragma.
  • Bulbar (2%): Nervos cranianos, deglutição, fonação, respiração.
  • Bulboespinal (19%): Combinação, mais grave.
  • Encefalítica: Rara, alteração de consciência, convulsões.

Diagnóstico

Clínico e Epidemiológico

  • Suspeita: Paralisia flácida aguda em criança.
  • Definição de caso: Paralisia flácida aguda com resolução incompleta após 60 dias.
  • Notificação: Imediata e compulsória.

Laboratorial

  • Isolamento viral: Fezes (2 amostras com 24h intervalo), swab retal, secreção orofaríngea.
  • PCR: Identificação e diferenciação de tipos.
  • Sorologia: Pares de soros (aguda/convalescente), aumento de 4x nos títulos.
  • LCR: Pleocitose linfocítica, aumento discreto de proteínas.

Diferencial

  • Outros enterovírus: EV-71, coxsackievírus.
  • Síndrome de Guillain-Barré: Paralisia ascendente simétrica.
  • Mielite transversa: Nível sensitivo, disfunção esfincteriana.
  • Trauma/compressão medular: História, imagem.

Tratamento e Reabilitação

Tratamento Agudo

Suporte: Hospitalização, monitorização respiratória.

Respiratório: Ventilação mecânica se necessário (bulbar/grave).

Analgesia: Para mialgia e dor.

Posicionamento: Prevenir contraturas, úlceras de pressão.

Isolamento: Precauções entéricas e de contato.

Reabilitação

Fisioterapia: Manter amplitude articular, fortalecer músculos preservados.

Órteses: Para estabilizar articulações, melhorar função.

Cirurgias ortopédicas: Alongamentos, transferências tendíneas, artrodese.

Acompanhamento: Multidisciplinar por anos.

Vacinação

Vacina Oral (Sabin - OPV)

Composição: Vírus vivos atenuados dos 3 tipos.

Administração: Gotas por via oral.

Vantagens:

  • Imunidade intestinal (bloqueia replicação)
  • Imunidade de rebanho (excreção de vírus vacinal)
  • Facilidade de administração
  • Baixo custo

Desvantagens:

  • Poliomielite associada à vacina (VAPP)
  • Vírus vacinal derivado circulante (cVDPV)
  • Contraindicada em imunodeficientes

Vacina Inativada (Salk - IPV)

Composição: Vírus inativados dos 3 tipos.

Administração: Intramuscular.

Vantagens:

  • Sem risco de VAPP ou cVDPV
  • Segura em imunodeficientes
  • Boa imunidade sistêmica

Desvantagens:

  • Sem imunidade intestinal completa
  • Não produz imunidade de rebanho intestinal
  • Mais cara, requer profissional treinado

Esquemas Vacinais

  • Brasil (atual): 3 doses de IPV (2, 4, 6 meses) + 2 reforços (15 meses, 4 anos).
  • OPV sequencial: Países endêmicos: 1 dose IPV + múltiplas OPV.
  • Campanhas: Dias Nacionais de Vacinação para alcançar altas coberturas.

Erradicação Global

Iniciativa Global de Erradicação da Pólio (GPEI)

  • Lançada: 1988 pela OMS, Rotary International, UNICEF, CDC.
  • Metas: Interrupção da transmissão do poliovírus selvagem.
  • Progresso: Redução de 99.9% nos casos desde 1988.
  • Certificação: Regiões OMS certificadas livres: Américas (1994), Pacífico Ocidental (2000), Europa (2002), Sudeste Asiático (2014), África (2020).

Desafios Atuais

  • Países endêmicos: Afeganistão, Paquistão (acesso, conflitos).
  • cVDPV: Vírus derivado de vacina que readquire neurovirulência.
  • Vigilância: Manter sistemas sensíveis em baixa incidência.
  • Financiamento: Sustentabilidade dos programas.
  • Pós-erradicação: Contenção de estoques, vacinação futura.

Síndrome Pós-Pólio

Características

  • Definição: Conjunto de sinais e sintomas que aparecem décadas após a infecção aguda.
  • Prevalência: 25-40% dos sobreviventes da pólio paralítica.
  • Tempo: Geralmente 30-40 anos após a doença aguda.

Manifestações

  • Fadiga: Debilitante, piora ao final do dia.
  • Dor: Muscular, articular (por sobrecarga).
  • Fraqueza: Novos grupos musculares ou progressão em músculos afetados.
  • Atrofia: Progressiva.
  • Intolerância ao frio: Fenômeno de Raynaud-like.
  • Distúrbios do sono, respiração, deglutição.

Mecanismo

  • Envelhecimento: Dos neurônios motores sobrecarregados.
  • Desnervação progressiva: Perda das unidades motoras que se reorganizaram.
  • Tratamento: Sintomático, conservação de energia, adaptações.

Questões para Estudo e Reflexão

Perguntas para Fixação

  1. Descreva a patogênese da poliomielite desde a infecção até o comprometimento do sistema nervoso.
  2. Compare as vantagens e desvantagens das vacinas OPV e IPV.
  3. Quais são os principais desafios para a erradicação global da pólio atualmente?
  4. Explique as diferenças clínicas entre a forma espinal e bulbar da poliomielite paralítica.
  5. O que é a síndrome pós-pólio e quais são suas manifestações principais?

Caso Clínico para Análise

Paciente: Criança, 3 anos, sem vacinação completa.

História: Febre, vômitos, dor de garganta há 3 dias. Hoje, pais notam que a criança não consegue levantar o braço direito e apresenta dificuldade para engolir saliva.

Exame físico: Febre 38.5°C, faringe hiperemiada. Paralisia flácida do membro superior direito, arreflexia. Tosse fraca, voz anasalada.

Discuta:

  1. Qual a suspeita diagnóstica e sua confirmação?
  2. Qual a conduta imediata (isolamento, notificação, tratamento)?
  3. Que investigações de contatos devem ser feitas?
  4. Como prevenir novos casos na comunidade?

Análise de Vigilância

Cenário: Município recebe notificação de caso de paralisia flácida aguda.

Descreva as etapas da investigação:

  1. Confirmação do caso (critérios, exames)
  2. Investigación epidemiológica (fonte, contatos)
  3. Coleta e envio de amostras
  4. Medidas de controle (vacinação, bloqueio)
  5. Comunicação de risco

Debate sobre Estratégias Vacinais

Tema: "Transição global de OPV para IPV: equilíbrio entre segurança e eficácia na fase final da erradicação"

Argumentos:

  • Manter OPV: Imunidade intestinal, custo, logística em áreas de difícil acesso
  • Transição para IPV: Eliminar VAPP e cVDPV, segurança em imunodeficientes

Recomende: Uma estratégia baseada em evidências para diferentes contextos.