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Classificação e Estrutura

O vírus Varicela-Zoster pertence à família Herpesviridae, subfamília Alphaherpesvirinae, gênero Varicellovirus. É um vírus envelopado com capsídeo icosaédrico contendo DNA de fita dupla linear de aproximadamente 125.000 pares de bases, codificando cerca de 70 genes. O envelope viral contém glicoproteínas essenciais para a entrada celular, incluindo gB, gE, gH e gI, sendo gE o principal antígeno alvo da resposta imune humoral.

O VZV apresenta alta estabilidade genética, com apenas um sorotipo conhecido, embora análises genômicas tenham identificado cinco clados (1-5) e duas genótipos provisórios (VI e VII), com distribuição geográfica distinta. Esta estabilidade é uma vantagem para o desenvolvimento vacinal, pois uma única cepa vacinal (cepa Oka) é eficaz em todo o mundo.

Patogênese

A patogênese da varicela envolve etapas sequenciais bem caracterizadas:

1. Inoculação e Replicação Inicial: O vírus invade através da mucosa do trato respiratório superior ou da conjuntiva, replicando-se nas células epiteliais locais e nos linfonodos regionais.
2. Viremia Primária: Após 4-6 dias, ocorre disseminação hematogênica para o fígado, baço e outros órgãos do sistema reticuloendotelial.
3. Viremia Secundária: Entre 10 e 21 dias pós-exposição, há ampla disseminação do vírus através de linfócitos T infectados para a pele e outros órgãos, coincidindo com o período prodrômico.
4. Exantema e Lesões Cutâneas: O vírus infecta células endoteliais dos capilares dérmicos e células epiteliais, causando degeneração balonizante e formação das vesículas características.
5. Estabelecimento da Latência: Durante a viremia, o VZV atinge os gânglios sensoriais dorsais e gânglios cranianos, onde estabelece infecção latente nos neurônios. O vírus persiste como DNA episomal sem produção de partículas virais, mas com expressão limitada de genes de latência.
6. Reativação: Anos ou décadas depois, em condições de imunossenescência ou imunossupressão, o vírus pode reativar, replicar e viajar pelos axônios sensoriais até a pele, causando o herpes zoster.

Formas Clínicas Atípicas e Modificadas

• Varicela Modificada (Breakthrough Varicella): Ocorre em vacinados parcialmente protegidos. Caracteriza-se por menos de 50 lesões, muitas vezes maculopapulares sem evolução vesicular, doença mais branda, e menor transmissibilidade. A incidência aumentou com programas de vacinação de dose única, reduzindo-se com a segunda dose.
• Varicela em Adultos: Geralmente mais grave, com maior número de lesões, febre mais alta e prolongada, e risco aumentado de complicações, especialmente pneumonia. A mortalidade em adultos é 25 vezes maior que em crianças.
• Varicela em Imunocomprometidos: Doença progressiva com lesões hemorrágicas, necróticas ou bolhosas; envolvimento visceral (pulmões, fígado, SNC); viremia prolongada; e alta mortalidade sem tratamento antiviral precoce.
• Varicela Congênita: Resulta da infecção materna durante a gestação. O risco e padrão de anomalias dependem da idade gestacional:
  • 1º trimestre: Síndrome da varicela congênita (2%) com cicatrizes cutâneas, hipoplasia de membros, microcefalia, catarata, retardo mental
  • 2º trimestre: Herpes zoster na infância (sem anomalias estruturais)
  • Periparto: Varicela neonatal grave com mortalidade até 30% se mãe desenvolve varicela 5 dias antes a 2 dias após parto

Complicações em Grupos Especiais

• Gestantes: Maior risco de pneumonia grave (10-20%), com mortalidade materna de 3-14% sem tratamento. Risco aumentado de parto prematuro.
• Neonatos: Varicela neonatal com disseminação visceral, coagulopatia, pneumonia e mortalidade de 20-30% se a mãe desenvolve varicela 5 dias antes a 2 dias após o parto.
• Imunocomprometidos: Doença progressiva com lesões hemorrágicas/necróticas, pneumonia, hepatite, encefalite, coagulopatia intravascular disseminada. Mortalidade histórica de 7-14%, reduzida com antivirais.

Medidas de Suporte

• Controle do Prurido: Anti-histamínicos orais (hidroxizina, difenidramina), banhos com água morna e bicarbonato de sódio ou aveia coloidal, loções calmantes (calamina). Manter unhas cortadas para prevenir infecção bacteriana secundária por coçadura.
• Controle da Febre: Paracetamol ou ibuprofeno. Evitar aspirina devido ao risco de síndrome de Reye.
• Hidratação: Oferecer líquidos frequentemente, especialmente se lesões orais dolorosas.
• Higiene: Banhos diários suaves, roupas limpas e soltas, isolamento até que todas as lesões tenham formado crostas.

Antivirais Específicos

O aciclovir e seus análogos (valaciclovir, famciclovir) são nucleosídeos análogos que inibem a replicação do VZV através da inibição da DNA polimerase viral:

• Indicações:
  • Adultos e adolescentes (>12 anos) dentro de 24h do início do exantema
  • Crianças com condições crônicas (pulmonares, cutâneas)
  • Indivíduos em corticosteroides crônicos ou inalatórios
  • Segundo caso familiar (geralmente mais grave)
  • Todos os imunocomprometidos
  • Gestantes (especialmente no 2º e 3º trimestres)
  • Neonatos com varicela
• Doses:
  • Aciclovir oral: 20 mg/kg/dose (máx 800 mg) 4x/dia por 5 dias
  • Valaciclovir: 20 mg/kg/dose (máx 1g) 3x/dia por 5 dias (para >2 anos)
  • Aciclovir IV: 10 mg/kg/dose 8/8h para doença grave ou imunocomprometidos
• Eficácia: Redução da duração da febre e número de lesões se iniciado precocemente; em imunocomprometidos reduz gravidade e mortalidade.

Imunoglobulinas

• Imunoglobulina Varicela-Zoster (VZIG): Derivada de doadores com altos títulos de anticorpos anti-VZV.
• Indicações: Suscetíveis expostos de alto risco:
  • Imunocomprometidos sem evidência de imunidade
  • Recém-nascidos de mães com início de varicela 5 dias antes a 2 dias após parto
  • Prematuros <28 semanas ou <1000g expostos, independente do status materno
  • Gestantes suscetíveis expostas
• Administração: Idealmente dentro de 96h (até 10 dias) pós-exposição, IM.
• Efeito: Modifica ou previne doença, não a cura. Pode prolongar período de incubação.

Relação com Varicela

O herpes zoster resulta da reativação do VZV latente nos gânglios sensoriais, tipicamente décadas após a varicela primária. A incidência aumenta com a idade e a imunossenescência, com risco vitalício de 20-30% na população geral. O zoster apresenta-se como erupção vesicular dolorosa limitada a um dermatomo, frequentemente torácico (50%) ou trigeminal (10-20%), precedida por 1-5 dias de dor, parestesia ou prurido no local.

Complicações incluem neuralgia pós-herpética (dor crônica >90 dias após erupção, mais comum em idosos), envolvimento ocular (zoster oftálmico com risco de ceratite, uveíte, glaucoma), síndrome de Ramsay Hunt (zoster auricular com paralisia facial), meningoencefalite, e disseminação cutânea ou visceral em imunocomprometidos.

Vacinação contra Herpes Zoster

• Vacina Zoster Live (ZVL): Vírus atenuado com dose maior que varicela, para ≥50 anos. Reduz risco de zoster em 51% e neuralgia pós-herpética em 67%.
• Vacina Zoster Recombinante (RZV - Shingrix®): Vacina subunitária com adjuvante AS01B, 2 doses com intervalo de 2-6 meses, para ≥50 anos (ou ≥18 imunocomprometidos). Eficácia >90% em todos os grupos etários, inclusive em idosos. Preferida atualmente.
• Indicações: Todos ≥50 anos, independente de história de varicela ou zoster prévio, e adultos ≥18 anos com condições que aumentam risco (imunossupressão).